原标题:我们都不该是药神

文/张洛鸣

（识局微信公共账号zhijuzk）

内容提要

我们国家的实际医疗水平，远比很多人想象中的好。当然，它还可以更好。

不过，“可以更好”的方面，既不是“人”也不是“钱”。事实上，无论医生的医术还是医德，我们都不比别人差，国家对医药卫生事业的投入，也不比别人少。

我们的短板，主要在医药制度方面。我们之所以在这个不缺人、不差钱的时代碰到“病人生不起病，医生不敢生病”的现象，主要是因为制度上还有很多地方“拧巴”着。

但是，“理顺制度”不只是国家的责任。就像“治穷病”不只是医院的责任一样。

我们这些普通人，不能只是一边吃瓜一边赞美“药神”，然后指望“药神”来拯救我们。这不是说，“药神”不值得赞美、不值得指望，而是说，在没有“药神”的时候，我们要建造一个不需要“药神”也能解决问题的制度环境。

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我蹭个热点，你别激动啊

《我不是药神》毫无悬念地火了。其实它昨天才算正式上映，但在此之前，早就牢牢卡住了娱乐新闻的C位。

不过大家可以放心，我会给还没看电影的同志们留点悬念。“我剧透你一脸，你怨念我一生”这种事，我不干。

我只想蹭着这个热点，聊聊医药制度中的一些问题。这个话题比电影老得多，想聊出点新意来不容易。

但“新的”不一定就是“好的”，“老生常谈”也不一定“不对”。要是能蹭着新话题、呼吁解决一些旧问题，好像也不错。

当然，我不是医药制度方面的专家。下面说的这些内容，有些是从地方医保部门（一般属于人社部门）和医疗机构（医院、科研院所等）的专家那里听来的，有些是自己在医疗机构、医药企业和慈善组织那里观察到的。我估计它们不一定都对，而且一定不够全面。

所以我非常希望看到大家的批评和补充。只有充分的探讨和严肃的纠正，才能最大限度地避免误导读者。

拜托大家了。

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在本文中，你不会看到什么？

看长文很耗时间。如果你耐着性子从头看到尾，一直没看到自己想看的内容，肯定是一肚子火，这我非常理解。

为了尽量避免这样的惨剧发生，我先在此声明，有两种内容，你不会在本文中看到。

第一，你不会看到单纯道德谴责的内容。

我知道，很多人最喜欢看这种内容，因为它最容易看懂，理解起来不费脑子。

其实我也想这样写，因为这样写起来也最省事。不就说几句“丧尽天良”“禽兽不如”吗，随便挑几个案例，扣上几个感情色彩强烈的形容词，就OK了，多好。

但在我看来，这样做不能解决问题。原因后面会提到，现在只说一句：如果你只想看单纯的道德谴责，那现在可以关掉本页面了。

第二，你不会看到吐槽“反派”的内容。

电影是一定要有反派的，甭管它找的反派合适不合适，反正得有，不然不热闹。

但据我所知，真实的医药行业里没有反派。“坏人”也许有，但“反派”不存在。

我也很想说，现在病人看不起病、医生累得生病，都是因为某个“坏人”或“坏利益集团”在捣鬼，只要把他们干掉，就能解决问题。但事实并不是这样。

事实上，如果制度环境不改变，就算干掉“坏人”，还会有新的“坏人”诞生出来。

你可能会说，“废话，这不就是个人利益在作怪吗，还用得着说？”这话说得对。但全世界的人差不多都追求个人利益，资本家固然追求，农场主也追求，就算在资本出现之前，埃及法老和罗马皇帝还是追求。

所以，不能因为“这都是人们追求个人利益导致的”，就认为制度无法对个人利益进行限制和引导。一味抨击人性中的恶当然没用，但如果用人性中的善去制衡人性中的恶，说不定就有用了。

也就是说，我们需要让医药制度变得更好。

我知道，关心制度问题的人很少。有人会说，制度问题关我屁事，又不是我制定的；也有人会说，制度问题跟我说有啥屁用，我又改变不了什么。

这种心情我也非常理解。如果你有这样的想法，请赶紧关掉本页面，别再浪费更多时间了。

如果你看到这里，还不关掉它，那么接下来你将看到的，是我认为我们当前的医药制度存在的主要问题。

在我看来，正是这些问题，导致了“医生很累，病人也很累”的局面。

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问题一：医保供给与需求之间不平衡

一个在西部某省医保部门工作的朋友告诉我，在他们那里，号称“大病医保报销70%”，特别贫困的能报到80%—90%，但他很少见到哪个病人真的报销了70%以上的医药费。

大家都知道，所有“医保报销”都只针对“目录内”药物，至于“目录外”，医保是不管的。可问题是，能用青霉素治好的病还叫大病吗，又有几个人治大病能完全不用“目录外”的药物呢？

再说，“目录内”药物也不是全都能报销70%，这得分人、分医院、分情况。比如在朋友所在的那个省，一个参加“新型农村合作医疗保险”（也就是常说的“新农合”）的农村人如果生了病，到一所三级甲等医院住院，他的诊疗费首先要超过1500块的“起付线”，多出来的部分才能按比例报销。

需要注意的是，这里所谓“诊疗费超过1500块”，是“应报销诊疗费超过1500块”，也就是你花在“目录内”的钱超过1500块。“目录外”的花费是不计算在内的。

而且“起付线”还不能用现金“起付”，必须刷医保卡里的钱。拿我本人来说，我们这边的城镇居民医保“起付线”也是1500块，可如果我要做一项价值1500块的“目录内”检查，而我的医保卡里只有1300块，那我不能先用医保卡支付1300块，再掏200块现金，而是要自己掏全部的1500块现金，这些现金全都不算在“起付线”之内。当然，我去医院的次数不多，不知道是不是所有医院都有这样的规定。

朋友那边倒是有一些“自己的”规定。比如，那里的病人如果购买某种“目录内”药物超过300块，那么300块以上的部分，先四六分成，医保只报销其中六成的70%，也就是总花销的42%。

这样算下来，一个花10000块钱治病的农民，去掉“起付线”、去掉“目录外”、再去掉“四六分成”，能报销的钱大概不会超过4000块。

朋友说，离退休干部生病住院的话，报销比例可能要高一些。这些人年轻的时候为国家作出过很多贡献，退休后收入又不算太高，多报一点似乎无可厚非。不过他自己也说，从生命的角度讲，每个人都是平等的，农民也很辛苦，也为国家付出了很多，何况他们的条件更差、更容易生病。大家同病不同命，想想着实唏嘘。

我说，那你们就不能把所有人的报销标准都提高到一样吗？

朋友笑了：你胡说什么，医保哪有那么多钱。

这是我要说的下一个问题。

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问题二：不同地区的医保筹款能力差距大

不管在理论上还是实际上，“越穷的地方人们患病几率越高”都是不争的事实。因为穷地方卫生条件更差。

可是，越穷的地方医疗投入也越大吗？这就显然不是事实了。

现在我们国家的医保，主要是“市级统筹”和“省级统筹”，而穷省和富省之间、没钱的市和有钱的市之间，医保筹款能力的差距很明显。

其实，“医疗保险”虽然在名义上是自愿交纳的，但对大部分用人单位和大部分居民来说，它带有强制性。所以我们可以简单地把它理解为一种“税收”——医保部门从每个人手里收一部分钱，把这些钱集中起来，给那些需要治病的人用。

这不就是“取之于民用之于民”吗？虽然个人和单位交纳的医保只是医保费用的一部分，但国家财政的钱，归根结底都来自国民。

至于每个国民应该交多少医保，计算起来很复杂，但总的来说，一个地方的居民人均收入越高，能收上来的“保费”就越多，医保可以支付的范围和比例也就越大。

也就是说，像青海这种地方，它的居民人均收入可能只有上海的几分之一，那么它的医保筹款能力也就只有上海的几分之一。

但是青海人看病的花销，不会只有上海人的几分之一。你想，如果在上海做骨髓移植要花20万，而在青海做同样的手术只花10万，那上海人干吗不飞到青海做手术呢。

这是地区间发展的不平衡给医保带来的问题——从本质上说，“穷地方付不起医保”和“穷人看不起病”是一样的。从这个角度说，电影里那句“世上只有一种病，叫做穷病”是对的。

那这事怎么办呢？国家加大转移支付力度，向贫困地区增加医保投入，就能解决吗？不一定。

因为还有第三个问题在制约着它。

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问题三：医保和医疗不联动

国家投入到医保上的钱，每年都在增长。可是病人们似乎没觉得自己身上的负担变轻了。

这其中一个很重要的原因是，目前我们国家的医疗和医保属于两个不同的大系统，医疗是卫生计生部门在管，而医保是人力资源和社会保障部门在管。由于医保和医疗之间不能联动，所以医保完全没办法控制医疗支出，它投入再多的钱，也架不住医院那边不停地开“大处方”。

这可能就是小学生常碰到的那道应用题：有一个水池，单独开进水管，60个小时能把水注满；单独开排水管，80个小时能把水排空；现在同时开进水管和排水管，问多少小时能注满水池？

不要笑。你要知道，这道题虽然可笑，但它之所以还能有个答案，是因为进水管比排水管更粗。要是反过来呢？那就连答案都没有了。

现在的问题是，医保可能恰恰是比较细的那根水管。有学者预测，用不了几年，我们国家的医保规模就能达到2万亿，但几乎没人能搞清楚，诊疗费的规模达到了多少亿。

然而我并不是在道德上谴责那些开“大处方”的医院和医生。或许有些医生的道德水平不高，但对大部分医生来说，这不是个道德问题。

因为在制度设计上，“保”和“医”本来该联动的，它却分开了；“医”和“药”本来该分开的，它又联动了。这就没法避免很多“经济上”的因素掺杂进来。

打个比方说，咱俩是某医科大学的同学兼舍友，五年来同吃同住同劳动，毕业后你做了医生，我做了医药代表。那我找你“开大单”、做生意，你答应不答应？就算你自己不缺钱，你好意思砸了我的饭碗？

医生也是人，也要交朋友，这是很现实的。如果这种事全靠医生自律，那就等于让医生自己去得罪人。

其实得罪人的事完全可以让制度来做。比如，一旦“医”“药”之间不再联动，那医生也就不必再面对这样的难题了。

当然，医生开的“大处方”，除了加重医保负担外，还加重了病人的负担，因为处方上很多药并不在“目录内”。

但是，把它们纳到“目录内”，又谈何容易？这是我要说的下一个问题。

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问题四：“目录”缺乏动态评估机制

比“目录内”药物报销比例低更让人头疼的，是很多能救命的新药通常在“目录外”。《我不是药神》中的麻烦就是这么来的。

这些“目录外”新药往往是针对某种重大疾病的特效药。对患者来说，用，就是生，不用，就是死。

那用还是不用呢？肯定用啊。可是，它们的价格通常死贵，又不能报销，完全由患者的家庭自行承担。

这样一来，“一病回到解放前”就很正常了。

当然，这些药也不是在每个国家都贵，比如现在大家都知道了，在印度就不贵。

但这是为什么呢？

这首先是个“有没有HTA”的问题。

HTA是Health Technology Assess-ment的缩写，译成中文叫“卫生技术评估”，是世界通用的医疗服务知识评价体系。这个体系中有一项是对新研发临床药物的成本和效益进行客观评估。

这玩意说起来很复杂，但我们要知道的很简单：它能够成为对“药物应不应该进‘目录内’”的动态评估机制。

你的药不是很贵吗？那好，我请中立的第三方（一般是非营利的社会组织）来对你进行评估，一旦评估结果显示，你这个药临床效果好，是老百姓的救命药，那我就把你纳入医保目录。

现在，很多医疗卫生服务做得比较好的国家（比如德国和日本），都是用这个办法“逼”新药降价。由于第三方机构很专业，办事也很利索，所以他们的医保目录更新很快。

相比之下，我们的医保目录更新得就比较慢了。

我们国家是1994年由复旦大学引入HTA这个概念的。不过直到最近，它仍然是个概念，只有很少的几个非营利组织在尝试对很少的几种新药进行评估。

当然，我们之所以没有大规模地应用HTA，有很多原因。其中一个很重要的原因，是要考虑药企的利益。

这个问题也很重要。

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问题五：“创新”与“救命”之间难取舍

新药降价，研发新药的制药公司当然不乐意。

要知道，它们每研发一种新药，都要投入上亿美刀的成本，而且一旦研发失败，这些成本就全都变成“沉没成本”了。

可是，这些公司花血本辛辛苦苦研发出来的新药，一旦被纳入医保目录，价格立马就会降下来，原先一个疗程十几万美刀的药，可能只能卖到一两千美刀。

谁开公司是为了赔本的？谁也不是。所以不管在电影里还是现实舆论中，制药公司都是一副唯利是图、不顾病人死活的“冷血动物嘴脸”，不管病人多么可怜，他们都死死地守着自己的专利，就是不肯按照HTA的评估结果来定价。

那怎么办呢？

印度对付这群“冷血动物”的办法是：修改《专利法》，只保护方法专利，不保护产品专利，这样他们的药企仿制新药就很方便了。

同时，他们的《专利法》还规定，由于印度是个发展中国家，国民收入很低，买不起高价特效药，所以对那些能救命的新药，他们将进行“强制专利许可”。

也就是说，如果你的新药效果很好，就算没有药企主动山寨你们，我也会要求药企进行山寨。

一旦我山寨了你的药，就不是降价的问题了，而是你降价也卖不出去。这其中的利害，你自己考虑考虑吧。

话都说到这个份上了，还考虑啥？通常情况下，药企都会咬着牙向印度低头，答应降价。

其实咱们的《专利法》里也有类似条款。只是咱们没动用过。

事实上，几乎所有国家的《专利法》都有这样的条款，因为这是WTO允许的（当然要支付一定专利费用）。虽说WTO一向倡导保护知识产权，但是人命关天，再大的事也没有人命大。

但话又说回来，如果我们总是逼着制药公司做赔本生意，他们大不了不研发新药就是，反正“研发新药”又不是哪个人的义务。

如果再也没有人研发新药，印度又该山寨谁呢？真到了那一天，倒霉的又是谁呢？

这是个两难的问题。一方面，我们明知道不能要求科学家和企业家都去做“圣人”，不能要求他们不求回报地研发新药；另一方面，我们又非常希望科学家和企业家都去做“圣人”，希望病魔无情人间有爱。

这个问题，可能永远没法完全解决。但我们也没必要在“药”的逻辑里陷得太深。

这是我今天要说的最后一个问题。

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问题六：重治疗轻康复让我们过度依赖医院和药物

生了病，不吃药是不能解决问题的。但这是否意味着，我们的眼睛必须一直盯着“药”呢？

不一定。

我就不扯什么“强本固元”“治未病”之类的中医理论了。中医思维源自《周易》（也就是所谓的“医易同源”），太辩证，再扯10000字也说不清楚，还是用有限的篇幅说点西医吧。

其实西医也承认，治病是个很复杂的系统工程，吃药打针的作用虽然不可替代，但其他方面的因素也很重要。中科院韩启德院士好像就说过，“医学对健康只有8%的作用”。

那剩下的92%都是什么呢？说得夸张一点，就连护士的表情也能影响病人的病情。

比方说，昨天的护士面带微笑，病人见了，信心可能就更足一些，心情一好，病也能好得快点；而今天的护士耷拉着脸，病人见了，可能会以为自己没救了，心情一糟，病也会更沉重。

这也就是说，病人需要的远远不只是“治疗”，他们也需要“照顾”和“关怀”，还需要“安慰”和“希望”。如果没有这些“软件”的跟进，病人和病人的家人在治病过程中就很容易产生焦虑、烦躁、绝望的负面情绪，而这些情绪会让药物的治疗效果大打折扣。

可是这方面，我们的医疗机构做得还很不够。我们的医药制度对“治疗”的关注远远大于对“康复”的。

但这也不只是医疗机构的问题。事实上，在全世界任何一个国家，医疗服务都是“高门槛”的专业服务，一项服务只要沾上“医疗”的边，价格都不会低。日本有个研究表明，以老年病人为例，同样的照护服务，如果是由医疗机构提供，价格差不多是社会服务机构的7倍。

医院不是万能的。把所有事都纳入医保统筹，把所有服务都交给医院去做，并不现实。很多事还不如交给非营利的社会机构去做。

不是说不能跟医院谈情怀吗？但我们可以跟非营利组织谈情怀（因为他们的招牌就是这个）。我们的医药制度，需要引入医院之外的力量作为补充。

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我们需要“相信自己”的制度

我知道很多人会说，我这种解决方案，比“靠医保部门”和“靠医院”更不靠谱。但这可能又是制度出了问题。

上千年来，我们的制度一直是重“政府”而轻“社会”，社会力量长期受到抑制，成长不起来。而社会力量的羸弱又让我们更相信“政府”能办成事，不相信“社会”能有大作为。

可是，信不过社会，就等于信不过我们自己。这等于说，我们不相信我们可以自发地组织起来，去解决我们自己的问题。

然而我们其实是可以解决很多问题的。事实上，医疗保障做得比较好的国家，往往也都是社会力量强大的国家，它们的社会力量有效弥补了行政力量的不足。

所以，如何在医药制度设计上给社会力量松绑，让“社会”更方便、更轻松、更自觉地发挥创造力和凝聚力，是这个时代留给我们的大课题。

而且是比寻找和塑造药神更重要的课题。

电影让我们看到的，是一个利欲熏心的“人”向一尊悲天悯人的“神”的转变过程。

但在现实中，没有谁有义务成为“神”。也没有哪个“神”能治好这个世界。

好在我们还可以相信，没有“神”的世界也可以是美好的。